※印の項目は必須入力です。

1. ※お名前 (１)

2. ※フリガナ (１)

3. ※ 性別 (１) -女性男性

4. ※生年月日 (１) 年-123456789101112月-12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (西暦表記)

5. ※ 出生時刻 (１) 午前/午后-0123456789101112時-01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分

6. ※ 出生場所 (１)  -都道府県  -市区町村

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7. ※お名前 (２)

8. ※フリガナ (２)

9. ※ 性別 (２) -女性男性

10. ※生年月日 (２) 年-123456789101112月-12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (西暦表記)

11. ※ 出生時刻 (２) 午前/午后-0123456789101112時-01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分

12. ※ 出生場所 (２)  -都道府県  -市区町村

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13. ※ メール・アドレス  (携帯は不可)

14. ※ メール・アドレス  確認のため再度入力

15. ※ 鑑定対象事項

　　

16. お差しつかえなければ、相談事項について簡単な現況説明を (任意)